Die 5 Stufen einer Medicare-Appeal

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Sie haben bis zu fünf Möglichkeiten, Ihren Fall durch die Medicare-Berufungsverfahren zu argumentieren. Nur weil alle diese Ebenen existieren bedeutet nicht, Sie müssen unbedingt die volle Distanz gehen, wenn. Auf jeder Ebene, haben Sie eine Chance zu gewinnen. Wenn Sie nicht gewinnen, löst die Verweigerung die Möglichkeit, Ihren Fall auf die nächste Stufe zu nehmen, wenn Sie so tun möchten.

Genau das, was diese Werte sind und die über sie präsidiert hängt davon ab, ob Sie eine Entscheidung über Ihre Berichterstattung in den traditionellen Medicare, Medicare Advantage Plan, oder ein Teil D Drogen-Plan herausfordernd. Wie Sie aus der Tabelle sehen können, hat die erste Ebene eine andere Prüfungsgremium für jede Art der Abdeckung, während in der Ebene 2, Medicare Advantage Pläne und Teil D Pläne, die gleiche Platte teilen. Für die Stufen 3, 4 und 5, alle drei Programme verwenden nur eine Art von Urteil pro Stufe.

Die fünf Ebenen eines Medicare Entscheidung Ansprechende

Niveau Appeal	Wer Bewertungen Ihr Fall
1	Traditionelle Medicare: Medicare Administrative Auftragnehmer Medicare Advantage: Ihre MA Plan Teil D: Ihr Teil D Plan
2	Traditionelle Medicare: qualifizierte unabhängige Auftragnehmer MA und Teil D: Independent Review Entity
3	Verwaltungsrecht Richter
4	Medicare Berufungsrat
5	Bundesgerichtshof

Quelle: US-Department of Health and Human Services

In jedem Fall, wenn Sie einen Denial erhalten, werden Sie auch eine ganze Reihe von Anweisungen, wie über die Einnahme von Ihrem Fall auf die nächste Ebene zu gehen.

Stufe 1: Neubestimmung von Medicare oder Ihr Plan

Neubestimmung, die erste Stufe der Berufung, gibt Ihnen die Möglichkeit, einen Denial-of-Abdeckung oder einer anfänglichen Deckungsbestimmungsanforderung herauszufordern, wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Sie verlangen von den Medicare Auftragnehmer (im Falle der traditionellen Medicare) oder Ihren Plan (im Falle von Medicare Advantage oder Teil D) seine erste Entscheidung zu überdenken. In der Tat sind signalisieren Sie Ihre Absicht, ein Nein als Antwort nicht zu nehmen.

Sie (oder jemand in Ihrem Namen handelt) muss diesen Aufruf machen in einem gewissen Zeitrahmen der Leugnung Bestimmung, nach welchem ​​Programm oder planen Sie, sind anspruchsvoll: 120 Tage (traditionelle Medicare) oder 60 Tage (Medicare Advantage oder Teil D Plan ). Wenn Sie für die Verzögerung guten Grund haben (wie zB Krankheit), können Sie um mehr Zeit bitten. Stellen Sie sicher, dass Sie die Unterstützung Papierkram sichern Ihre Berufung. Wenn Sie Dokumente (wie zum Beispiel ein ärztliches Attest) haben Sie in der ursprünglichen Deckungsbestimmungsanforderung oder neue Beweismittel verwendet, die nicht vor dem eingereicht wurde, sollten Sie jetzt in all diesen Informationen zu senden.

Formular CMS-20027 ( "Medicare Neubestimmung Anfrageformular") bietet eine nützliche Vorlage für die Herstellung dieser Ebene 1 Anfrage im traditionellen Medicare-Programm.

Wie lange Sie für eine erneute Überprüfung Entscheidung warten müssen, hängt wiederum von welchem ​​Programm oder planen Sie sind anspruchsvoll:

• Traditionelle Medicare: Innerhalb von 60 Tagen, aber wenn Sie neue Informationen nach dem ursprünglichen Antrag stellen, kann die Entscheidung für weitere 14 Tage verzögert.

• Medicare Advantage Plan: Innerhalb von 30 Tagen für eine Standard-Anfrage, oder innerhalb von 72 Stunden, wenn Sie eine beschleunigte Antrag stellen, die eine schnelle Bearbeitung braucht, weil Verzögerung Ihr Leben oder die Gesundheit gefährden könnten.

• Teil D Plan: Innerhalb von 7 Tagen für eine Standard-Anfrage, oder innerhalb von 72 Stunden für eine beschleunigte Anfrage.

Wenn Sie mit der Entscheidung in Ebene nicht zu 1, können Sie Ihre Berufung auf die nächste Ebene. In der traditionellen Medicare, müssen Sie dies tun, innerhalb von 180 Tagen nach Erhalt der erneute Überprüfung der Entscheidung der Medicare Administrative Auftragnehmer. In einer Medicare Advantage Plan, wird Ihr Fall automatisch auf die zweite Ebene der Berufung bezeichnet, wenn die Stufe 1-Entscheidung gegen Sie geht. In einem Teil D Plan, können Sie einen Level 2 auf erneute Überprüfung innerhalb von 60 Tagen nach dem Datum der Entscheidung des Plans beantragen.

Stufe 2: Reconsideration von einem unabhängigen Gremium

In Stufe 2, lassen Sie die Organisationen, die hinter die gegen Sie entschieden (oder gar nicht alle entscheiden) in der ersten Runde der Berufung, und Ihre Forderung wird von einer unabhängigen Jury ohne Verbindung zu den Medicare-Vertragspartner oder Ihr Plan untersucht. Dieses Panel ist entweder die qualifizierte unabhängige Auftragnehmer (QIC), wenn das Problem der traditionellen Medicare-Dienste oder die Independent Review Entity (IRE) im Falle eines Medicare Advantage oder Teil D Drogen-Plan betrifft.

Durch eine anfragende erneute Überprüfung, Sie eine dieser Platten zu fragen das Ergebnis Ihrer Stufe 1 Berufung neu zu bewerten durch einen frischen Blick auf Ihren Anspruch nehmen. Das Gremium ist der Ansicht Medicare Vorschriften, Informationen in die Fallakte (eingereicht von Ihrem Plan oder ein Krankenhaus, zum Beispiel), und alle Informationen, die Sie zur Verfügung stellen. Sie haben das Recht, die QIC oder IRE für eine Kopie von jedem Dokument in die Fallakte zu fragen, ob Sie eine Kopiergebühr erhoben werden kann. Wenn Englisch nicht Ihre erste Sprache ist, sind Sie Recht zu fragen, dass die QIC oder IRE Briefe an Sie in der Sprache, die Sie am besten verstehen, senden.

Das Verfahren unterscheidet sich etwas je nach den Umständen:

• Wenn Sie einen Dienst in der traditionellen Medicare sind ansprechend, sollte die QIC senden Sie eine schriftliche Antwort etwa 60 Tage nach der Anforderung für eine erneute Überprüfung zu empfangen. Wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, haben Sie 60 Tage, um eine Anhörung mit einem Verwaltungsrichter (Stufe 3) zu beantragen. Aber wenn Sie nicht über eine rechtzeitige Entscheidung zu erhalten, können Sie den QIC fragen Sie Ihren Fall direkt auf Ebene 3 zu bewegen.

• Wenn ein Medicare Advantage Plan in Ebene gegen Sie entscheidet 1, muss er automatisch Ihren Fall an die IRE senden. Sie werden einen Brief von dem Plan erhalten Sie die spezifischen Grund für die Verweigerung zu erzählen. Wenn Sie weitere Informationen zu dem IRE senden möchten, sollten Sie so schnell tun. Das IRE muss Ihr Brief innerhalb von 10 Tagen nach dem Datum der Verweigerung von Ihrem Plan erhalten. Das IRE sollte seine Entscheidung innerhalb von 30 Tagen für eine Standard-Anfrage senden (oder 60 Tage, wenn der Ausgabe Zahlung beinhaltet) oder innerhalb von 72 Stunden, wenn Sie noch für eine beschleunigte (schnell) Entscheidung auf der Grundlage gefragt, die Ihr Leben verzögern würde setzen oder Gesundheit gefährdet. Wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, haben Sie 60 Tage, um eine Anhörung auf der Ebene 3 des Beschwerdeverfahrens zu beantragen.

• Wenn Ihr Teil D Drogen-Plan in Ebene gegen Sie entscheidet 1, Sollte es Ihnen nicht nur eine Denial senden, sondern auch ein Formular, das Sie eine erneute Überprüfung (Stufe 2) zu beantragen nutzen können. Wenn Sie nicht über dieses Formular erhalten, rufen Sie Ihren Plan und fragen Sie nach ein. Senden Sie Ihre Anfrage Nummer an die IRE unter der Adresse oder per Fax auf dem Formular enthalten. Nach dem Fall der Überprüfung muss das Gremium eine Entscheidung innerhalb von 7 Tagen zu machen oder innerhalb von 72 Stunden, wenn Sie eine beschleunigte Reaktion verlangen. Wenn Sie mit der Entscheidung des IRE nicht einverstanden sind, haben Sie bis zu 60 Tagen eine Anhörung auf der Ebene 3 zu beantragen.

Stufe 3: Hören mit einem Verwaltungsrecht Richter

Ein Verwaltungsrecht Richter (ALJ) ist ein Anwalt, der berechtigt Anhörungen zu Streitigkeiten zwischen einer Behörde und jeder durch die Maßnahmen der Agentur betroffen zu leiten.

Die ALJ Ebene stellt eine neue Anforderung, dass auf den unteren Ebenen der Reiz besteht nicht. Diese Anforderung ist die Streitwert (Manchmal auch als die Streitwert) - Ein Dollar-Minimum festgelegt, dass die Kosten für Sie mit Ihrer Beschwerde verweigert darstellt. Im Jahr 2015 wird dieser Betrag $ 150, aber es geht nach oben leicht jedes Jahr. Wenn Ihr wahrscheinlich Kosten weniger als diese Menge ist, können Sie nicht auf eine ALJ ansprechen. Aber wenn Sie mehr als einen Anspruch geltend machen, können Sie in der Lage sein, sie zu kombinieren, um die Mindestmenge gerecht zu werden.

Sie oder Ihr Vertreter muss eine ALJ Anhörung innerhalb von 60 Tagen nach Erhalt der Stufe 2 Leugnung fordern. Machen Sie diese Anfrage auf die an Sie gesendet Form mit der Verweigerung aus und senden es an die angegebene Adresse mit entsprechenden Belegen oder Anweisungen, die Sie in Betracht gezogen werden sollen. Sie können in Ihrer eigenen Sprache (einschließlich Gebärdensprache) für einen Übersetzer oder Dolmetscher fragen, ob Sie benötigen.

Auf der ALJ Niveau Appell, die beste Wahl sein kann, um professionelle Hilfe von einer der Quellen in diesem Kapitel aufgelistet bekommen. Jemand, der in solche Appelle erlebt hat, können Sie durch den Prozess und in Ihrem Namen unter bestimmten Umständen bei der Herstellung der Reiz wirken.

Sie können die ALJ fragen eine Anhörung nur auf schriftlichen Beweise zu führen, ohne Ihre Teilnahme, aber es ist in der Regel am besten zu beteiligen. In diesem Fall wird die Anhörung über das Telefon gehalten wird, per Videokonferenz oder (seltener) persönlich in einem Sitzungssaal vor dem Richter. Jemand, die die andere Seite (Medicare oder Ihr Plan) ist auch wahrscheinlich zu beteiligen. Sie und andere Zeugen werden Fragen unter Eid gefragt, aber ALJ Anhörungen sind eher informell als ein Zivilgericht Fall. Die Richter sind in der Regel zu verstehen und leicht zu sprechen, und sie regieren oft zu Gunsten des Begünstigten.

ALJ Entscheidungen werden in der Regel innerhalb von 90 Tagen, aber einige Fälle werden schneller abgewickelt und einige länger dauern. Wenn die Entscheidung gegen Sie geht, haben Sie das Recht innerhalb von 60 Tagen nach dem Medicare Berufungsrat ansprechen.

Stufe 4: Bewertung von Medicare Berufungsrat

Die Medicare-Berufungs Council (MAC) ist ein Teil der US-Department of Health and Human Services. Wenn Sie Ihren Fall zu diesem Zeitpunkt zu übernehmen wollen - die vierte Ebene der Beschwerde - Ich empfehle, dass Sie einen Anwalt oder Anwalt mit Erfahrung des Prozesses, den Sie vertreten haben. Die MAC-Überprüfung konzentriert sich oft auf eine Rechtsfrage (wie, ob der ALJ Medicare-Gesetz richtig interpretiert), eine Frage der Fairness (wie, ob der ALJ betrachtet alle Beweise), eine Tatsachenfrage (wie, ob die Belege für die Entscheidung), oder eine Frage der Politik (wie wenn es einen Streit darüber, wie Medicare, das Gesetz interpretiert). Die meisten Menschen sind Ausweg aus ihrer Tiefe hier ohne Anwalt, ihren Fall zu helfen.

Auf dieser Ebene der Berufung entscheidet die MAC einen Fall einfach durch die schriftliche Beweise zu überprüfen. Eine mündliche Verhandlung erforderlich ist, und der Streitwert keine Rolle spielt. Wenn die MAC Ihr Antrag auf Überprüfung oder Regeln gegen Sie verweigert, können Sie für eine föderale Gerichtsverhandlung einreichen.

Stufe 5: Anhörung vor dem Bundesgericht

Wenn Sie zu dieser letzten Phase der Berufung gehen, die in der Regel Rechtsfragen beinhaltet, wollen Sie wirklich von einem lizenzierten Anwalt vertreten zu sein. Auf dieser Ebene ist der Streitwert wieder ein Faktor, aber die minimale Dollar Anspruch ist viel höher als bei der ALJ Niveau: 1.460 $ im Jahr 2015 diese Überprüfung zu beantragen, müssen Sie innerhalb von 60 Tagen nach der Entscheidung der MAC-Datei und folgen Sie den Anweisungen in der Beschwerde des Rates Leugnung Brief gegeben, und ein Bundesrichter Bewertungen Ihren Fall. Wenn der Fall vor Gericht geht, entscheidet der Richter, ob die Entscheidung des MAC (in Umkehrung oder der ALJ herrschenden Modifizierung oder Stehenlassen) durch wesentliche Beweise gestützt.