Medical Transcription: Überblick über die Geschichte und körperliche Untersuchung
Die Zulassung von Anamnese und körperliche Untersuchung (auch bekannt als HP) ist das Flaggschiff der # 147-Big Four # 148- Berichte, die den Kern der medizinischen Transkription Arbeit bilden. Es ist fast, als ob Sie neben dem Arzt stehst, als er den Patienten zum ersten Mal erfüllt.
Wenn Sie wie die meisten medizinische Schreibkräfte sind, wird es nicht lange dauern, bis Sie die Beurteilung Symptome beginnen, Evaluierung Laborergebnisse und der Diagnose des Patienten selbst, bevor die offiziellen Diagnosen diktiert werden.
Ein HP ist das erste Dokument in eine Patientenakte hinzugefügt. Es ist das Aufnahmeformular von Krankenhäusern, Spezialkliniken und Ärzte einen Patienten zum ersten Mal zu sehen. In einer Notfallsituation, muss der Chirurg, dass HP in der Hand zu der Zeit der Patient den Operationssaal erreicht (OR).
Ein HP beschreibt die ersten Symptome des Patienten und die Geschichte zu ihnen führt, untersucht mögliche Einflussfaktoren, identifiziert mögliche Diagnosen und bildet aus einen Startbehandlungsplan. Im Mittelpunkt steht eine ausführliche körperliche Untersuchung, die alle wichtigen Körpersysteme methodisch Bewertungen.
Von seiner Gründung an wird die HP von allen Anbietern im Gesundheitswesen mit Zugriff auf die Grafik bezeichnet, die es enthält. Auf wiederholte Besuche werden zusätzliche Berichte erstellt Fortschritt, Behandlungen, Operationen zu dokumentieren und so weiter, aber die erste HP bleibt der Anker für die Patientenakte.
Der Detailgrad, die in einer Anamnese und körperliche Untersuchung Bericht wird von der Art und Komplexität der den Zustand eines Patienten bestimmt. Der HP für einen Patienten mit einer einfachen, selbstlimitierend Problem kann sehr kurz sein. Berichte über Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen und / oder akuten Erkrankungen oder Verletzungen können in erschöpfend Detail gehen.
Eine erste HP umfasst in der Regel die folgenden Hauptabschnitte:
Hauptbeschwerde: Eine kurze Darstellung des Patienten aktuellen primären Problem (e)
Geschichte der jetzigen Krankheit: Eine Erzählung Geschichte von Ausfällen Ereignisse zu den aktuellen Status des Patienten im Zusammenhang mit
Vergangene Geschichte: Einzelheiten zu den vorherigen medizinischen Zustand des Patienten und Operationen, Familienanamnese, Sozialgeschichte und persönliche Gewohnheiten
Allergien: Ob der Patient hat keine Allergien gegen Medikamente und was sie sind
Medikamente: Liste der aktuellen Medikamente des Patienten
Überprüfung von Systemen: Eine Bestandsaufnahme der Symptome wird der Patient zur Zeit erlebt, wie durch den Patienten berichtet
Körperliche Untersuchung: Ziel körperliche und geistige Untersuchungsbefunde, häufig gründlich und sehr detailliert
Diagnostische Studien: Die Ergebnisse der Laboruntersuchungen, Bildgebung, EKGs und andere diagnostische Untersuchungen zuvor durchgeführten
Eindruck: Die Analysen der den Zustand des Patienten und mögliche Diagnosen
Planen: Die nächsten Schritte in der Behandlung des Patienten
Die meisten, aber nicht alle der Beispiele, die Sie verwenden Überschrift und Layout-Stile wie empfohlen sehen in Das Buch Stil für medizinische Transkription, 3. Auflage, von AHDI. Einige der Beispiele abkommen von Das Buch der Stil um andere gemeinsame Layouts zu zeigen, sind Sie wahrscheinlich zu begegnen, weil Bericht Formatierung bis zu einem gewissen Grad zwischen Einrichtungen variiert.
Dictators nicht immer Wort Schriften identisch, obwohl die Bedeutung noch klar ist, und die Beispiele zeigen das auch. Wenn transkribieren, sollten Sie immer Berichte und Überschriften formatiert werden, wie durch die angegebene Konto auf dem Sie arbeiten, unabhängig davon, welche Standards sonst gelten könnten.
Der Zweck der Positionen ist es, einen Bericht zu organisieren und machen es einfach, bestimmte Inhalte zu finden. Wenn ein Diktator einen Abschnitt beginnt, die offensichtlich in eine bestimmte Position gehört hat, aber nicht ausdrücklich die Überschrift diktieren, dann ist es akzeptabel Praxis für die medizinische Schreibkraft (MT), um es einzufügen.