Medical Transcription: Chart und Fortschritt Notizen
Eine Art von Bericht, den Sie in der medizinischen Transkription sehen ist ein Diagramm zur Kenntnis. Ein Diagramm zur Kenntnis, auch ein Fortschritt zur Kenntnis oder im Büro Notiz genannt, diktiert wird, wenn ein etablierter Patient für einen erneuten Besuch zu sehen ist. Ein Diagramm Note zeichnet den Grund für den aktuellen Besuch, eine Beurteilung des Zustands des Patienten (einschließlich aller Änderungen seit dem letzten Besuch) und eine zusätzliche Behandlung gemacht oder sind geplant.
Ein Diagramm Notiz kann so kurz wie ein paar Zeilen, vor allem für eine Follow-up-Besuch. Ein neues Problem kann mehrere Absätze rechtfertigen.
Da Chart Notizen oft so kurz sind, werden einige Büros haben Sie mehrere Notizen in einem einzigen Dokument transkribieren. Sie werden später gespalten werden, nachdem der Arzt sie überprüft hat. Sie können in einer Vielzahl von Formaten diktiert werden, einschließlich
Wie ein Mini-HP, mit ähnlichen Überschriften, aber weniger Tiefe
Als einzigen Absatz (oft nur ein paar Sätze)
Mit SOAP Notenformat oder eine enge Variation (am häufigsten)
SOAP ist ein Akronym für:
subjektive: Der Grund, warum der Patient wird durch den Patienten oder anderen Personen gesehen, einschließlich einer Beschreibung der Symptome zur Verfügung gestellt.
Objektiv: Details aus der des Anbieters gezogen Prüfung des Zustandes des Patienten, einschließlich Labordaten.
Bewertung: Was der Anbieter denkt, ist falsch mit dem Patienten, basierend auf subjektiven und objektiven Informationen.
Planen: Was empfiehlt der Anbieter in Bezug auf den Zustand des Patienten durchgeführt werden. Dies kann den Erhalt der Laborarbeit, Weisung an einen Spezialisten gehören, oder laufenden Behandlung und Follow-up Details.
Aufgrund ihrer Liebe Abkürzungen und Akronyme, sollte es nicht überraschen, dass einige Diktatoren nur sagen, die Buchstaben S, O, A und P anstelle der vollständigen Überschriften.
Einige Diktatoren verwenden, um einen anderen Satz von Abkürzungen, das Gleiche zu erreichen:
CC: Eine Abkürzung für Hauptbeschwerde, das entspricht subjektiven
PX oder PE: Stenografie für körperliche Untersuchung, das entspricht Ziel
DX: Abkürzung für die Diagnose, das entspricht Beurteilung
RX: Abkürzung für Rezept, in diesem Fall vorgeschriebenen Behandlungsplan
Ein Diktator kann Abschnitte weglassen oder mischen und Überschriften entsprechen. Zum Beispiel kann er Hauptbeschwerde anstelle oder zusätzlich zu den subjektiven diktieren, aber ansonsten die SOAP-Akronym folgen. Er injizieren können zusätzliche Positionen, wie Labordaten oder ROS (Review of Systems) auf dem Weg. Sie sollten transkribieren je nachdem, welche Überschriften diktiert werden, wenn Sie ausdrücklich anders angewiesen worden sind.
Neben dem Grund des Patienten für die Pflege zu suchen, enthält die subjektive Überschrift oft Hintergrunddaten, eine Mini-Geschichte zu schaffen, wie folgt aus:
Subjektive: Er ist hier zur Auswertung von Rückenschmerzen. Er hat anhaltenden Rückenschmerzen hatte, die von PT etwas verbessert wurde, aber war streng und zu deaktivieren. Er kann nicht laufen oder sehr gut bücken, aber er verbessert sich langsam. Er nimmt Flexeril und Vicodin.
In mit dem kondensierten Natur der Kartenhinweise Montage, die meisten Einrichtungen Format Chart Notizen mit der Text auf der gleichen Linie wie die Überschrift beginnen. Es ist auch üblich, den Text aus der Überschrift einrücken, wie folgt aus:
S: Eine 90-jährige hier für ein Follow-up auf ihre medizinischen Fragen, die Vorhofflimmern und Herzklappenerkrankungen umfassen.
Das Ziel-Abschnitt kann nur ein oder zwei Sätze über den betreffenden Körperteil, wie dies:
ZIEL: Sie einige Schwellungen rund um den vorderen Knöchel hat.
Oder ein anderes Dokument verweisen:
ZIEL: Labore anzeigen.
Es kann mit Jargon, Abkürzungen und Akronyme vollgestopft sein, eine körperliche Untersuchung in einen so kleinen Raum wie möglich zu stören, die Sie als diktiert transkribieren sollte:
O: Lungs klar. Cor nl. S1, S2, neg. S3, S4, murmeln. Abdomen neg. h / s meg., Massen, Zärtlichkeit. Extern ist kein Ödem.
In einem Diktat wie die vorhergehenden, der einzige Weg, eine Chance zu verstehen, den Diktator haben werden zu ihrer früheren Berichte zu verweisen.
Die Beurteilung und Plan Abschnitte können getrennt oder kombiniert werden. Es gibt keine Notwendigkeit, mehrere Diagnosen an die Nummer, es sei denn der Diktator tut. Noch müssen Sie Diagnosen Akronyme in SOAP Notizen erweitern, auch wenn man es in den meisten anderen Berichtstypen:
A: DM Typ 2. Depression, verbessert.
P: Bewertet glucometer Nutzung. Bewertet seine Ernährung.
Eine kombinierte Beurteilung / Plan Abschnitt ähneln würde dies:
A / P: Vorhofflimmern: Stabil. Gute Ratensteuerung. Weiterhin Antikoagulation zu diesem Zeitpunkt.
Pneumonia: Verbesserung auf Zithromax Tag 05.03.