Medizinische Transkription: Die Abschnitte eines Konsultationsbericht
Konsultationsberichte variieren in der Länge von ein paar Absätzen auf mehrere Seiten, abhängig von der Komplexität des Falles. Da die medizinische Schreibkraft, müssen Sie mit jedem Abschnitt vertraut zu sein.
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Beratung und Hausärzte
Beratung Berichte beginnen, indem der Patient demografische Informationen, Datum der Abfrage angibt, und die Namen der Bezug und Beratung Ärzte. Gelegentlich wird in der Pflege des Patienten beteiligt zusätzliche Ärzte auch hier aufgeführt werden.
Je nach Diktat Plattform in Gebrauch ist, kann die demografische Informationen für Sie vorbelegt, oder Sie können es aus einer Liste auswählen können, den Namen des Patienten und das Geburtsdatum oder Patienten-ID-Nummer mit, wie von dem Diktator erklärte, wenn das Diktat beginnt. Das Ergebnis sieht wie folgt aus:
Patientenname: Roper, überspringen
PATIENTEN MR #: 306754
DATUM DER BERATUNG: 00/00/0000
GRUNDVERSORGUNG ARZT: Francis Brindamour, MD
Konsiliararzt: Adam Baum, MD
KARDIOLOGE: Nick O'Tyme, MD, FACC
Wenn Informationen für Sie basieren auf Informationen, vorgefüllten ist von dem Diktator eingegeben, bedenken Sie, dass Diktatoren gelegentlich Fehler machen, wenn der Patient und Arzt-IDs in diese Systeme eingeben. Sie sollten immer überprüfen, ob die Informationen übereinstimmt, was der Betreuer diktiert.
Grund für die Konsultation
Die Überschriften Grund für die Beratung und Hauptbeschwerde werden austauschbar verwendet, um die Frage zu beantworten # 147-Warum ist der Patient hier? # 148- Dies ist nur ein paar Worte sein wird oder allenfalls ein paar Sätze.
Der Text kann als Überschrift oder darunter, je nach Anlage bevorzugt auf der gleichen Linie transkribiert werden. Auch wenn es ein Teilsatz ist, legen Sie einen Punkt am Ende. Die beiden folgenden Beispiele zeigen, wie dies in einem Block-Stil Bericht erscheinen würde:
Grund für die Konsultation
Ich wurde von Dr. Brindamour, um zu sehen, den Patienten für Beschwerden in der Brust gefragt.
Leitsymptom: Beschwerden in der Brust.
Wenn der Vernehmlassungsbericht wird als Brief an den überweisenden Arzt diktiert wird, wird der Grund für die Konsultation in dem einleitenden Absatz vorgelegt werden, oft unmittelbar im Anschluss an eine # 147-danke # 148- an den überweisenden Arzt.
Lieber Dr. Brindamour,
Ich hatte das Vergnügen, Ihren Patienten zu sehen, Stanley Cupp, heute MM / DD / YYYY in der Beratung. Der Patient wurde für die Bewertung der Schmerzen in der Brust bezeichnet.
Einzelheiten der gegenwärtigen Krankheit
Unmittelbar nach der kurzen Erklärung der Grund für die Konsultation zu identifizieren, wird der Diktator eine detaillierte Beschreibung der aktuellen Problem des Patienten geben. Dies kann unter der Rubrik Geschichte der jetzigen Krankheit diktiert, Geschichte der Präsentation Krankheit, Geschichte, oder eine andere Variation davon.
Dies ist im Wesentlichen eine Zusammenfassung dessen, was in der Patientenanfangs Anamnese und körperliche Untersuchung Bericht sowie alle weiteren Informationen der Berater von dem Patienten erhalten wurde berichtet.
GESCHICHTE DER VORSTELLUNG PROBLEM
Dies ist eine 61-jährige Herr mit bekannten koronaren Herzkrankheit, Zustand nach 2-Gefäß-Stents im Jahr 2009. Er stellte mehrere Tage klagen nicht gut fühlen und das Gefühl, Benommen beim Stehen. Er hatte einige leichte und ständige Schmerzen in der Brust bemerkt und kam in die Notaufnahme und wurde anschließend für die Kardiologie Aufarbeitung zugelassen. Er hatte vor kurzem seine ARB Medikamente von einem zum anderen gewechselt.
Wenn ein Brief diktierte, wird der Arzt die Überschrift überspringen und die Informationen als Teil der einleitenden Absatz diktierte, wie folgt aus:
Wie Sie wissen, ist Herr Cupp eine 61-jährige Herr mit bekannten koronaren Herzkrankheit Zustand nach 2-Gefäß-Stents im Jahr 2009. . .
Überprüfung der Vergangenheit
Als nächstes überprüft der Diktator Details der medizinischen und persönlichen Anamnese des Patienten. Dies kann aus wenigen Sätzen in einem Brief an mehrere Abschnitte in einem Block-Stil Bericht ausgeführt. Es wird eine oder mehrere der folgenden Abschnitte übernehmen:
Frühere Krankengeschichte: Zusammenfassung der laufenden und früheren medizinischen Bedingungen und frühere Operationen in einer Liste oder einem Absatzformat.
Allergien: Ob der Patient hat alle bekannten Medikamente Allergien.
Medikamente: Eine Liste der aktuellen Medikamente und Dosierungen.
Sozialgeschichte: Ob der Patient raucht, trinkt, oder verwendet illegaler Drogen. Dazu gehören manchmal Informationen über den Familienstand und aktuellen Lebenssituation.
Familiengeschichte: Medizinische Bedingungen von Familienmitgliedern erfahren.
Beratung Berichtselemente können die anfängliche HP in einem solchen Ausmaß überlappen, dass einige Diktatoren werden einige oder alle dieser Elemente umgehen und sagen # 147-Bitte beachten Sie die Patientenkarte für Geschichte der Gegenwart Krankheit, medizinische Vorgeschichte, Allergien und Medikamente # 148.
Normalerweise geben Sie das wörtlich, aber in Einrichtungen, die die Schreibkraft ermöglichen vorherigen Patienten Berichte zuzugreifen, Sie erwartet werden, um die Zulassung von HP zu öffnen und die Informationen in den Vernehmlassungsbericht kopieren. Ihre Kunden oder Arbeitgeber wird Ihnen sagen, welche zu tun.
Der Diktator kann nur Abschnitte umfassen, die direkten Einfluss auf die aktuelle Krankheit haben:
FAMILIENGESCHICHTE
Vater starb an einem Herzinfarkt im Alter von 69. Keine andere einschlägige Geschichte.
Im Letter-Format:
Die Familienanamnese ist positiv für einen Vater, der 69. Keine andere einschlägige Familiengeschichte im Alter von einem Herzinfarkt gestorben.
Aktuelle Symptome
Der Diktator beschreibt neben alle aktuellen Symptome der Patient erlebt:
Überprüfung der Systeme
Alle unter Systeme waren negativ.
Hier ist der Letter-Format:
Überprüfung der Systeme war negativ.
Labor- und diagnostische Befunde
Wenn es irgendwelche relevanten Laborergebnisse oder diagnostische Untersuchungen sind, werden sie kurz vor oder unmittelbar nach der körperlichen Untersuchung diktiert werden.
DTIS
EKG: Normal Sinusrhythmus, keine ST-Veränderungen. Chest x-ray: Klar ohne Anzeichen von Herzinsuffizienz.
Schreiben Version der gleichen Informationen:
Sein EKG wurde überprüft. Es zeigt einen normalen Sinusrhythmus ohne ST-Veränderungen. Röntgen-Thorax war ohne Anzeichen von Herzinsuffizienz klar.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung in einem Konsultationsbericht diktiert Regel konzentriert sich auf die Körperteile und Systeme eng mit der Bedingung verknüpft, für die Beratung gesucht wird. Je nach Art und Schwere der Erkrankung und Vorliebe des Arztes des Patienten, kann es sich um eine Voll Schlag körperliche Untersuchung, sondern eine kurze Prüfung nur die relevanten Systeme abdeckt ist häufiger.
KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG
Die Temperatur ist 97. Der Blutdruck ist 125/67. Nach Stehenlassen wurde der Blutdruck 110/68. Die Herzfrequenz änderte sich nicht und war in den 60er Jahren. Die Atemfrequenz ist 14. Der Patient ist wach, wach, in keiner Not. Kopf- und Augenuntersuchung normal. Jugularvenendruck betrug 7 cm. Lungs waren auskultatorisch. Kardiologischen Untersuchung zeigt normale S1, S2. Extremitäten sind warm mit milden Ödem. Distal Impulse 2+ und gleich.
Eine Konsultation Brief stellt die gleichen Informationen, in der Regel in einem neuen Absatz ohne Überschrift:
Bei der Untersuchung heute, seine Temperatur ist 97. Der Blutdruck ist 125/67. Nach dem Stehen. . . .
Impression und Empfehlungen
Im Anschluss an die Geschichte und die Überprüfung der Daten stellt die Beratung Arzt eine Beurteilung des Zustands des Patienten und empfiehlt, einen Plan der Behandlung. In einem formellen Bericht wird ähneln diese Abschnitte wie folgt vor:
EINDRUCK
1. Atypische Brustschmerzen, wahrscheinlich kardialen in der Natur.
2. Hypertonie mit Orthostase nach einer Änderung der Medikation.
3. Mild Ödeme der unteren Extremitäten, wahrscheinlich sekundär zu venösen Insuffizienz.
EMPFEHLUNGEN
1. Unterbrechen des Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) die Orthostase gegeben.
2. Ambulante pharmakologische Stresstest, der für ihn geplant ist.
Ein Konsultations Brief nimmt einen weniger formellen Ansatz, sondern vermittelt die gleichen Informationen:
Ich glaube, die Schmerzen in der Brust des Patienten in der Natur kardialen ist und aufgrund der Änderung in seiner ARB Medikamente. Seine milde Ödeme der unteren Extremitäten ist wahrscheinlich sekundär zu venösen Insuffizienz.
Zu diesem Zeitpunkt würde ich empfehlen, seine ARB die Orthostase gegeben zu stoppen. Seine andere Medikamente sollten auch weiterhin als derzeit vorgeschrieben. Er hat nicht einen Stresstest vor kurzem hatte, und ich habe ihn pharmakologische Stresstest für eine ambulante geplant.
Vielen Dank für Ihre Anfrage mir diesen Patienten in Absprache zu sehen.