Medizinische Transkription: Unabhängige Medizinische Bewertung

Eine unabhängige medizinische Untersuchung (IME) ist ein gemeinsamer Bericht, den Sie in der medizinischen Transkription sehen. Ein IME ist eine umfassende Überprüfung der Krankengeschichte des Patienten durch einen Arzt zuvor nicht in der Pflege des Patienten beteiligt.

IMEs sind in der Regel für einen gesetzlich zulässigen Zweck, wie die Beurteilung Eignung für Arbeitnehmer Entschädigung oder Invalidenleistungen oder für Rechtsstreitigkeiten zu Unfällen oder Verletzungen im Zusammenhang durchgeführt. Eine qualifizierte medizinische Bewertung (QME) ist das gleiche wie ein IME. Themen in einem IME behandelt:

• Faktoren rund um das Einsetzen des Patienten Krankheit oder Verletzung

• Eine detaillierte Beschreibung der Aktivitäten des medizinischen Verlauf des Patienten und die Behandlung, eine vollständige Überprüfung der verfügbaren Datensätze einschließlich

• Die Prüfung der zusätzlichen Informationen, wie ein Bericht von einem Privatdetektiv bereitgestellt

• Eine körperliche Untersuchung

• Die Beurteilung der Angemessenheit der Pflege bereits erbrachte

• Ob weitere medizinische Versorgung ist gerechtfertigt

• Die Bestimmung, ob der Patient eine dauerhafte Behinderung und ihre genaue Art und der Grad

Standard-medizinische Transkription Formatierungsrichtlinien weitgehend zugunsten von individuellen Formatierung ignoriert, die auf Briefpapier passt. Abschnittsüberschriften zum Beispiel davon können in gemischten Fall anstelle von Großbuchstaben, fett gedruckt, unterstrichen oder eine beliebige Kombination zentriert, transkribiert werden.

Die Formatierung und Organisation von IME Berichten ist auch vielfältiger als jeder andere Berichtstyp. Es ist wichtig, ein Modell Bericht oder eine Vorlage zu erhalten, als Ausgangspunkt zu verwenden, auch wenn die Abschnitte diktiert variieren.

Einführung

Das erste, was ein IME tut, ist der Name des Patienten angeben, das Datum der Verletzung oder nach Auftreten der Krankheit und den Zweck des Berichts. Wenn der Bericht zu einer Versicherung oder einer Behinderung Anspruch verbunden ist, wird eine Fallnummer gegeben.

Re: Patient, Unfortunate

DOB: 1977.02.13

Case #: 23159777

Datum der Verletzung: 11.01.2011

Tag der mündlichen Prüfung: 2012.11.25

Der erste Absatz fasst den Zweck des Berichts:

Wie durch Verribig Insurance Company beantragt, bewertet I Herr Amos Stake in meinem Büro am 25. November 2012 für am November seine linke Hand erlitten Verletzungen 1, 2011, im Laufe seiner Beschäftigung als Gabelstaplerfahrer bei Widget Manufacturing Co. der Zweck dieser Überprüfung ist es, die Frage der langfristige Behinderung zu seiner Handverletzung im Zusammenhang zu behandeln.

Geschichte und Gegenwart Beschwerden

Die Geschichte des Falles kann in einem einzigen großen Abschnitt mit dem Titel Geschichte gegeben werden oder in Unterrubriken aufgeteilt werden. In jedem Fall ist es in der Regel sehr umfangreich. Es gibt Auskunft darüber, wer der Patient ist und wie er kam, in seinem aktuellen Zustand zu sein. Wenn die Verletzung ist die Beschäftigung im Zusammenhang, wird es eine Arbeit der Geschichte gehören seit Jahren zurückgeht.

Viele der Unterpositionen in der Geschichte Teil eines HP verwendet werden, auch hier, einschließlich der Vergangenheit medizinische und chirurgische Geschichte, soziale Gewohnheiten und Familiengeschichte verwendet. Jede Begegnung mit einem medizinischen Anbieter kann nach Datum und beschrieben aufgeführt werden.

Wann eine Entschädigung für eine Behinderung gesucht, wird ein hohes Maß an Aufmerksamkeit auf den Patienten körperlichen und geistigen Fähigkeiten vor und nach dem Vorfall fokussiert werden.

Fast alles kann gezogen werden, in-, wenn der Bericht Anforderer einen Privatdetektiv angeheuert, um den Patienten herum zu folgen und auf Anzeichen von Simulieren beobachten, vielleicht auf einem Ski-Urlaub gehen, während angeblich zu verletzten, zu arbeiten, die hier auch erwähnt werden.

Transkribieren genau wie vorgegeben. Wenn Sie den geringsten Zweifel über ein Wort oder eine Phrase, Flagge für Diktator Bewertung.

Körperliche Befunde

Gelegentlich wird ein IME rein auf Prüfung der Aufzeichnungen basieren, aber häufiger gibt es eine in-Person-Prüfung als auch. Die Prüfung ist oft begrenzt auf Körperteile / Systeme, um den Grund für den IME verwandt, aber diejenigen in bis ins Detail gehen kann, was in etwa wie folgt:

Handgriffstärke, wie Jamar Prüfstand gemessen, zeigte die linke Hand bei 49, 44 und 51 pounds- rechte Hand bei 50, 57 und 45 Pfund. Lateral Pinch Messer Jamar Prise Messer mit zeigte die linke Hand bei 17.1, 17.2 und 16.2 pounds- rechte Hand bei 16.2, 16.3 und 17.5 Pfund. Umlaufende Messungen der beiden oberen Extremitäten zeigte linken Arm bei 25,2 cm, linken Unterarm 21,3 cm- rechten Arm 24,4 cm und rechten Unterarm 21,4 cm.

Diagnostische Studien

Der Prüfer überprüfen und kommentieren die Ergebnisse der Laboruntersuchungen, MRTs und andere diagnostische Untersuchungen. Die Diskussion kann in einem anderen Abschnitt unter dieser Überschrift oder eingebaut werden.

Aufzeichnungen Rezension

Ein IME enthält oft eine detaillierte Liste von Dokumenten, die der Prüfer im Rahmen der Evaluierung überprüft. Diese Berichte sind von Bürobesuche, Behandlungen und Diagnoseverfahren der Patient erhalten. Die Aufzeichnungen Liste kann in der Nähe der Anfang des Berichts im Rahmen der Einführung diktiert werden, oder kurz vor der Prüfer seine Schlussfolgerungen macht. Es sollte als eine vertikale nummerierten Liste, wie folgt formatiert werden:

Medical Records Bewertung:

1. 22. Januar 2011: Jährliche körperliche Untersuchung durch die Grundversorgung des Patienten. Keine Beschwerden des Patienten berichtet.

2. 15. März 2011: Erster Bericht der Verletzung. Röntgenstrahlen des linken Knies waren negativ.

3. 12. April 2011: MRI des linken Knies zeigte kompletten Riss des mittleren bis distalen ACL.

Diagnose

Der Diagnoseabschnitt eines IME kann von anderen medizinischen Dokumenten ziemlich weit verirren. Von besonderer Bedeutung sollten Diagnosen genau ohne Expansion diktiert werden transkribiert. Diagnosen werden in der Regel als eine vertikale Liste formatiert. Also, suchen die Diagnosen Abschnitt eines IME kann wie folgt aus:

Diagnosen:

Es ist meine Meinung, dass die Diagnosen sind:

1. Mild Rest linke Schulter Schwäche mit voller Bewegungsbereich.

2. Rest Schmerzen in der linken medialen Epicondylus Bereich.

3. linken Handgelenks Schwäche.

Ein IME Bericht enthält keine immer einen separaten Diagnoseabschnitt. Die Diagnose kann nicht bestritten werden, oder es kann vielmehr in der Einleitung oder den Abschluss des Berichts diskutiert werden, als unter einer bestimmten Position aufgeführt.

Schlussfolgerung

Dies ist, wo IME Berichte wild divergent zu bekommen. Ihr Zweck ist es, entweder eine Frage beantworten oder eine Bestimmung in Bezug auf Grad der Behinderung und die Prognose geben. Die daraus abgeleitete Schlussfolgerung Abschnitte nehmen häufig eine von drei Formate:

• Eine einfache Ja / Nein-Stellungnahme und Begründung

• Eine Reihe von Antworten auf spezifische Fragen

• Eine Reihe von Positionen zu Rating Grad der Behinderung im Zusammenhang mit

Einige Diktatoren wird eine Kombination von Abschluss Stile verwenden.

Ja / Nein-Meinungen

Wenn der IME hat, um die Notwendigkeit oder Angemessenheit einer bestimmten Behandlung zu bewerten, zum Beispiel eine bestimmte Operation angefordert worden, so ist der Abschluss ist in der Regel ein oder zwei Absätze zu beantworten, ja oder nein und Gründe für die Antwort, ähnlich wie diese (aber länger, natürlich):

SCHLUSSFOLGERUNG

Es ist meine professionelle Meinung innerhalb einer angemessenen Maß an medizinischer Sicherheit, dass Herr Quewl signifikante rechte Schulter Klebstoff capsulitis im Einklang mit einer postoperativen hat # 147-Schultersteife. # 148- Es ist meine Meinung, dass eine Wiederholung der Arthroskopie zur Lyse von Adhäsionen angezeigt wird.

Hier ein weiteres Beispiel:

BEWERTUNG

Meine Meinung ist, dass sie von diesen Verletzungen zu diesem Zeitpunkt zurückgewonnen wird. Ihre Behandlung scheint angemessen gewesen zu sein. Meine Meinung ist, hat sie einen medizinischen Endpunkt für die Verletzungen auf 1/20/12 und bedarf keiner weiteren Behandlung gelitten erreicht.

Frage-und-Antwort-Format

Es ist sehr üblich, dass der Anforderer eines IME die Auswerter zu stellen sehr spezifische Fragen zu beantworten, vor allem, wenn der Anfragende ein Versicherungsunternehmen oder Anwalt ist. In solchen Fällen, um sie die Fragen und Antworten sind im Abschluss Abschnitt des Berichts aufgeführt.

Disability Assessment Schriften

Der Abschluss Teil eines auf eine Forderung der Entschädigung der Arbeitnehmer liegen IME wird häufig durch Überschriften Feststellung der Behinderung strukturiert. Typische Schriften enthalten:

• Disability Status: Ist der Patient deaktiviert? Dauerhaft oder vorübergehend?

• Impairment Bewertung: Genau, wie viel eine dauerhafte Wertminderung hat der Patient von der Schwere der Verletzung. Dies ergibt sich aus einem Handbuch gezogen und ist sehr spezifisch, wie folgt aus:

  Basierend auf AMA-Richtlinien, 6. Auflage, Kapitel 16, wird Herr Beaderday zu einer dauerhaften Behinderung Bewertung von 12% der unteren Extremität berechtigt, bis zu 5% ganzen Menschen vergleichbar ist.

• Kausale Beziehung und Aufteilung: Wurde der Schaden von dem berichtet Arbeitsplatz Ereignis verursacht oder verschlimmert? Wenn teilweise, in welchem ​​Ausmaß?

• Arbeiten Beschränkungen oder Begrenzungen: Kann das Individuum weiter zu arbeiten? Die Antwort kann mit Einschränkungen sein, überhaupt nicht, oder vielleicht in einem neuen Beruf mit Berufsausbildung.

• Maximale medizinische Verbesserung (MMI): Hat der Patient einen stabilen Zustand erreicht, die weiter zu verbessern unwahrscheinlich ist?

Physician Zertifizierung

Ein Bericht, der speziell für die legale Nutzung geschaffen wird, schließt oft mit einem Arzt-Zertifizierung. Dies ist oft ein paar Sätze die Anmeldeinformationen des Prüfers zu beschreiben, gefolgt von einem Ort für den Prüfer datieren und unterzeichnen den Bericht und bestätigen die Richtigkeit. Dies kann auf das Dokument nach der Transkription oder als Teil des Transkriptionsprozesses hinzugefügt werden.