Medizinische Transkription: Entlastung Zusammenfassung
Jedes Mal, wenn ein Patient aus einem Krankenhaus entlassen wird, Reha-Einrichtung oder eine andere in ambulanten Pflegeeinrichtung wird eine Entlastung Zusammenfassung erzeugt. Die medizinische Schreibkraft muss mit dieser Art von Bericht vertraut sein.
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Überblick
Eine Entlastung Zusammenfassung gibt einen Überblick über eine Hospitalisierung des Patienten von der Aufnahme durch Entladung. Es kann ein paar kurze Absätze oder ein mehrseitiger Bericht, abhängig von der Komplexität der den Zustand des Patienten und der Behandlung. Ein typischer Bericht umfasst die folgenden Themen:
Aufnahme- und Entlassungsdaten
Die Namen der Ärzte in der Patientenversorgung beteiligt
Anfangs- und Abschluss Diagnosen
Key Labor und Diagnose-Daten
Eine Liste von Operationen und medizinische Prozeduren durchgeführt
Eine chronologische Erzählung über den Fortschritt des Patienten von der Aufnahme durch Entlastung
Medikamente der Patient zum Zeitpunkt der Entladung eingeschaltet ist
Der Zustand des Patienten, wenn entladen
Post-Entlastung Anweisungen und Pläne
Die Layout, Format und Abschnitte in einer Entladung Zusammenfassung enthalten variieren zwischen Einrichtungen und manchmal sogar unter Diktatoren auf der gleichen Anlage. Die Mehrzahl der Beispiele in diesem Kapitel entsprechen Überschrift und Layout-Stile empfohlen in Das Buch Stil für medizinische Transkription, 3. Auflage, von AHDI.
Ein paar verirrte aus Das Buch der Stil andere gemeinsame Layouts zu zeigen, sind Sie wahrscheinlich zu begegnen sind, wie eine Überschrift und die Daten auf der gleichen Zeile erscheinen, anstatt in separaten Zeilen. Wenn transkribieren, sollten Sie immer Berichte und Überschriften formatiert werden, wie durch die angegebene Konto auf dem Sie arbeiten, unabhängig davon, welche Standards sonst gelten könnten.
Das erste, was eine Entlastung Zusammenfassung tut, nachdem die Aufnahme- und Entlassungsdaten unter Angabe ist, Namen, nennen. Die Primary Care Providers Patient erhält Top-Abrechnung, gefolgt von in der Patientenversorgung beteiligten Spezialisten.
Einige Transkriptionsplattformen werden die Namen automatisch einfügen, aber andere benötigen Sie einige oder alle davon in eingeben. Wenn es bereits vorhanden ist, bestätigen, dass es dem entspricht, was diktiert ist, weil ein Finger irgendwo rutschen auf dem Weg in einem falschen Patienten zur Folge haben kann oder Arzt-ID in das System eingegeben werden. Eine typische Entladung Zusammenfassung Überschrift wird wie folgt beginnen:
Patientenname: Newman, Anita
Zugegeben: 00/00/0000
ENTLADEN: 00/00/0000
GRUNDVERSORGUNG ARZT: Kerry Oakey, MD
Ernäh: Holden D'Mayo, MD
Ein Diktator kann einen Abteilungsnamen anstelle von den Namen einer Person angeben:
CONSULTANTS: Nephrologie und Hämatologie.
Einlassen und Entlassungsdiagnosen
Eine Entlastung Zusammenfassung kann sowohl eine Aufnahme sind und Entlassungsdiagnosen oder Diagnosen zu entladen. Sie sind typischerweise in Form einer Liste, in der Regel in der Nähe der Anfang des Berichts diktiert. Sie sollten als nummerierte Liste formatiert werden, es sei denn, die Anlage nicht anders angegeben.
Wenn eine Diagnose diktiert ist eine Abkürzung oder ein Akronym verwendet wird, sollte es mit der Abkürzung in Klammern zu seiner vollen Form und anschließend erweitert werden. Damit, # 147-DVT # 148- wird # 147-tiefe Venenthrombose (DVT) # 148.
Wenn die Einlassen und Entlassungsdiagnosen identisch sind, und der Diktator kann sie auf einen Schlag als Eintritt geben und Diagnosen Entladung. Sie sollten sie als separate Listen ohnehin transkribieren. Die schnelle und einfache Möglichkeit ist es, die Zulassung von Diagnosen Liste und ändern Sie den Titel der Kopie zu kopieren Diagnosen zu entladen.
Typische Einlassen und Entlassungsdiagnosen Listen wie folgt aussehen:
DIAGNOSE EINTRITT
1. Apoplexie (CVA) mit dem linken Arm Schwäche.
2. Hyperlipidämie.
Entlassungsdiagnosen
1. Apoplexie (CVA) mit dem linken Arm Schwäche und MRT zeigt subakuten Infarkt der rechten hinteren Scheitellappen beteiligt sind.
2. Hyperlipidämie.
Nicht für eine Schleife geworfen werden, wenn ein Diktator primären und sekundären Diagnosen diktiert anstelle von Aufnahme- und Entlassungsdiagnosen. Wenn ein Patient mehrere Begleiterkrankungen hat, wird die Überschrift Primärdiagnose manchmal verwendet, den Patienten sofort problem- alles andere hervorzuheben ist unter der Rubrik Nebendiagnosen gebunkert.
Geschichte
Der Abschnitt Geschichte, die auch als Geschichte diktiert der jetzigen Krankheit oder kurze Geschichte, enthält einführende Informationen über den Patienten und den Umständen, die Aufnahme in die Anlage führt. Oft ist es im Wesentlichen eine Wiederholung des gleichen Abschnitts von der Zulassung Geschichte des Patienten und körperliche Untersuchung (HP) Bericht, wenn auch vielleicht anders formuliert. Da der Grad der Überlappung Bezugs Diktatoren manchmal nur die HP anstatt sie zu wiederholen.
KURZE GESCHICHTE
Ein 3-jähriger Junge mit einer Geschichte von Asthma. In der Nacht zum Eintritt er klagte er Schwierigkeiten beim Atmen hatte, und seine Mutter brachte ihn in die Notaufnahme. Er wurde festgestellt, subkostalen Einziehungen, exspiratorischen Keuchen zu haben, und O2-Sättigung von 97% auf Raumluft. Er wurde albuterol Vernebler Behandlung gegeben und anschließend in die Kinder Boden zugelassen.
GESCHICHTE DER VORLIEGENDEN KRANKHEIT
Bitte beachten Sie Anamnese und körperliche Untersuchung, um Einzelheiten über die Geschichte und die Präsentation einzugestehen.
Krankenhaus Kurs
Das Krankenhaus Kurs beschreibt die Fortschritte des Patienten und die Behandlung zwischen Aufnahme und Entlassung, in chronologischer Reihenfolge.
HOSPITAL KURS
Der Patient unterzog sich L5-S1 Gill Laminektomie und posterioren Lendenwirbelfusion mit Pedikelschrauben mit allgemeiner Anästhesie dekompressiven. Sie tolerierte auch das Verfahren. Sie beschwerte sich einiger persistierenden Taubheit in der S1-Dermatom des rechten Fußes der Operation. Sie war die ambulante und ihre Schmerzen unter Kontrolle war mit oralen Analgetika zum Zeitpunkt ihrer Entlassung.
Eine Patienten-Geschichte der jetzigen Krankheit und Krankenhaus-Kurs werden unter Geschichte und Krankenhaus-Kurs, Krankenhaus-Kurs oder Kurs in Krankenhaus häufig kombiniert.
Labordaten
Die Labordaten Abschnitt einer Entladung Zusammenfassung enthält nur Werte direkt relevant für den Patienten die Diagnose und Behandlung, nicht jeder Test, der verabreicht wurde. Ein Diktator kann diesen Punkt betonen durch Betitelung diesen Abschnitt Einschlägige Labordaten.
Diagnostische Untersuchungen wie einem MRI, CAT-Scan und oft EKG werden zusammen mit den Laborergebnissen bestimmt. wenn Einrichtung Spezifikationen es jedoch ermöglichen, ist es empfehlenswert, sie mit einer geeigneten Position, wie dies in einem gesonderten Abschnitt zu durchbrechen:
LABOR DATEN AUF ZULASSUNG
BMP unauffällig. Weiße Blutkörperchen 8.1, Hämoglobin 12,0, Hämatokrit 36,2, Thrombozyten 180.000. Urinalysis negativ. Kultur negativ.
IMAGING
Haupt Bildgebung während im Krankenhaus aufgenommen CT des Kopfes, die keinen Hinweis auf akute intrakranielle Blutung zeigte.
Verfahren durchgeführt
In diesem Abschnitt werden wichtige Prozeduren oder Operationen während des Patienten Krankenhausaufenthalt durchgeführt. Sie enthalten keine Routine Elemente wie eine IV starten, nur # 147-großen Sachen # 148- wie eine Operation, Einsetzen eines Magensonde oder ein anderes besonderes Verfahren. Hauptdurchgeführte Verfahren und Operationen durchgeführt werden gemeinsame alternative Titel für diesen Abschnitt.
Wenn nur ein Verfahren ist, wird es wie eine von ihnen aussehen (je nachdem, wie die Anlage bevorzugt Abschnittsüberschriften formatiert werden):
Operation ausgeführt
Rechts Kniegelenksersatz.
Verfahren durchgeführt: Right Kniegelenksersatz.
Wenn es mehrere Verfahren gibt, sollten sie vertikal aufgelistet und numeriert. Wie bei anderen nummerierten Listen, jede Zeile mit einem Punkt enden. Wenn eine Prozedur Name ein Akronym oder eine Abkürzung diktiert wird verwendet, erweitern Sie es zu seiner vollen Form. Beispielsweise, # 147-LV Angiogramm # 148- würde # 147-linksventrikulären (LV) Angiogramm # 148.
Eine Liste von mehreren Verfahren sollte wie folgt aussehen:
Verfahren durchgeführt
1. Linksherzkatheter.
2. Koronare Arteriogramm.
3. Die linksventrikuläre (LV) angiogram.
4. Erfolgreiche perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) des mittleren linken vorderen absteigenden (LAD) Stenose, um es zu etwa 20% bis 30% reduziert wird.
Die körperliche Untersuchung über die Entlastung
Die meisten Entlassungs umfassen eine Entlastung körperliche Untersuchung. Es verblaßt in der Regel im Vergleich zum Formalität und Umfang einer Zulassung von physischen, aber es enthält oft ähnliche Überschriften. Eine Entlastung Prüfung kann auf die Körpersysteme unmittelbar relevant für den Patienten Diagnosen begrenzt werden.
Häufig wird die Entladungsprüfung im Absatzformat ausgedrückt wird, selbst wenn das Einlassen Prüfung üblicherweise in einem vertikalen Format auf der gleichen Anlage transkribiert wird. Im Zweifelsfall frühere Berichte aus der Anlage überprüfen Sie die gewünschte Layout zu bestätigen.
KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG
Zum Zeitpunkt der Entladung Vital waren stabil. HEENT: Schüler gleich und reagiert auf Licht. Extraokuläre Bewegungen normal. Hals: Keine JVD oder bruits. CVS: S1, S2 normal. Lungs: Klar bilateral Auskultation. Abdomen ist weich, nicht schmerzhafte, nondistended mit positiven Darmgeräusche. Extremitäten: Kein Fußödem. Neurologische: Nonfocal. Haut: Keine Hautausschlag. Chirurgische Schnitt sieht sauber.
Entlastung Medikamente
Jede Entlastung Zusammenfassung enthält eine Liste der Medikamente, die Patienten zum Zeitpunkt der Entladung stattfindet. Es umfasst Medikamente wurde der Patient bereits bei der Aufnahme zu nehmen und beinhaltet Änderungen oder Ergänzungen. Die Einzelteile sollten am Ende jeder Zeile mit einer Periode als nummerierte Liste formatiert werden.
Plan / Disposition
Der letzte Abschnitt einer Entladungs Zusammenfassung zeichnet die medizinischen Status des Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung und ob er nach Hause gehen oder irgendwo anders. Wenn irgendwelche Folgetermine vereinbart wurden, können sie auch hier aufgeführt werden. Die Themen in verschiedenen Positionen eingebrochen oder diktiert als einzigen Absatz werden können, abhängig von den Gewohnheiten des Diktators und Vorlieben.
Entlastung Anweisungen
Dictators auszubrechen Anweisungen an den Patienten oder einem Hausmeister zum Zeitpunkt der Entladung als gesonderte Position gegeben werden.
ENTLASTUNG ANLEITUNG
Pflegen Schiene, sauber, trocken und intakt. Nutzen Sie Eis auf den linken Knöchel nach Bedarf. Follow-up mit Dr. Finklefifer am Montag um 08.30 Uhr