Medizinische Transkription: Abschnitte der Geschichte der körperlichen Untersuchung Bericht
Hier sind alle Abschnitte, die in einer Anamnese und körperliche Untersuchung Bericht enthalten sein könnten, die Sie als medizinische Schreibkraft stoßen werden, und einige Beispiele dafür, wie sie allgemein formatiert sind.
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Hauptbeschwerde
Der erste große Abschnitt eines HP, Hauptbeschwerde, ist eine sehr kurze Antwort auf die Frage # 147-Warum ist der Patient sucht heute die medizinische Versorgung? # 148- Es kann ein paar Worte sein oder höchstens ein paar Sätze.
Hauptbeschwerde Abschnitt wird manchmal Presenting Problem oder Presenting Beschwerde genannt. Wenn angegeben den eigenen Worten des Patienten verwendet wird, sollte es in Anführungszeichen gesetzt werden. Auch wenn es nur eine Teil Phrase ist, legen Sie einen Punkt am Ende.
Hier sind ein paar Beispiele:
HAUPTBESCHWERDE
# 147-Ich fühle mich schwindlig. # 148-
DARSTELLEN PROBLEM
Zustand nach Autounfall.
Geschichte der jetzigen Krankheit
Geschichte der jetzigen Krankheit (HPI) fleshes die Hauptbeschwerde, indem das Problem des Patienten im Detail zu diskutieren. Der Diktator kann auch Titel dieser Sektion Geschichte der Präsentation Problem, Geschichte oder HPI.
Das HPI ist in narrativen Format geschrieben. Es beginnt typischerweise mit einer kurzen Beschreibung des Patienten (beispielsweise # 147-a 61-jährige Frauen kaukasischen # 148-) und dann diskutiert Symptome und Ereignisse bis zu und rund um die Hauptbeschwerde. Die Information kann von dem Patienten kommen, die Patienten Verwandten und / oder früheren medizinischen Aufzeichnungen.
Hier ein Beispiel:
GESCHICHTE DER VORLIEGENDEN KRANKHEIT
Das 82-jährige Afro-amerikanische Frauen Patient progressive Schwäche hatte, die gestern noch schlimmer war, und veranlasste sie in die Notaufnahme zu gehen. Sie wurde gefunden eine abnorme Brust X-ray zu haben und zugelassen für ambulant erworbener Pneumonie. Sie hatte Husten und Keuchen hörbare, aber keine Schmerzen in der Brust oder Atemnot.
Überprüfung der Vergangenheit
Die Überprüfung der Vergangenheit Geschichte Abschnitt beschreibt frühere Krankheiten, Operationen, Verletzungen und Behandlungen nicht unbedingt der vorliegenden Krankheit verwandt. Er prüft auch die medizinische Geschichte der Familie und des Patienten Lebensstil, alle Faktoren, die in den Patienten aktuellen Gesundheitszustand spielen können.
Je nach den Diktator und Facility Vorlieben kann die Überprüfung der Vergangenheit kann in einem Absatz unter der einzige Position Vergangenheit Geschichte oder ausgebrochenen in einzelne Hauptüberschriften zusammengefasst. Das Absatzformat sieht wie folgt aus (und die einzelnen Überschriften werden in den folgenden Abschnitten aufgeführt):
VERGANGENE GESCHICHTE
Der Patient hatte eine CVA die rechte Seite mit links beteiligt sind; seitige Schwäche vor etwa 15 Jahren und vollständig erholt hat. Seitdem ist sie aktiv und tägliche Spaziergänge. Keine Vergangenheit Operationen. Familiengeschichte unauffällig.
Allergien
Die Überschrift Allergien ist immer in einem HP enthalten. Allergien sind in Großbuchstaben eingegeben, um sie abheben. Allergien gegen Medikamente können als alternative Überschrift diktiert werden. Wenn NKDA, ein Akronym für # 147-keine bekannte Arzneimittel-Allergien, # 148- diktiert, sollte es ausgeschrieben werden.
ALLERGIE: Keine bekannten Medikamentenallergien.
ALLERGIE: ALLERGISCH Codein und Demerol.
Derzeitige Medikamente
In diesem Abschnitt werden Medikamente und over-the-counter ergänzt der Patient zur Zeit nimmt. Es umfasst unter anderem Vitamine und pflanzliche Präparate, sowie verschriebene Medikamente. In einem Krankenhaus HP wird dies oft als Medikamente auf Admission. Dieser Abschnitt kann als nummerierte Liste oder aneinander gereiht in einem Absatz diktiert werden. Dosierung Informationen kann oder nicht sein inbegriffen- es oft bei der Aufnahme ausgelassen, weil der Patient es nicht wissen kann.
MEDIKAMENTE AUF EINTRITT: Aspirin, Procardia und Bioladen.
DERZEITIGE MEDIKAMENTE
1. Celexa 20 mg p.o. am Morgen für Depressionen.
2. Ativan 0,5 mg für Angst alle 6 Stunden nach Bedarf.
3. Vitamin D täglich, Dosierung nicht bekannt.
Überprüfung der Systeme
Die Überprüfung der Systeme (ROS) ist eine systematische Bestandsaufnahme der möglichen Symptomen des Patienten, organisiert vom Körpersystem können erleben. Alternative Überschriften enthalten Systemische Überprüfung und Funktions Inventar. Es kann auch als 12-Punkt-Überprüfung der Systeme bezeichnet werden. Wie die Vergangenheit, viel oder alle dieser Abschnitt kann aus einem Formular stammen die Patienten im Warteraum füllt.
Der ROS kann ohne Überschriften oder unterteilt in untergeordneten Themen in Absatz Form diktiert werden. Obwohl die subtopic Bestellung mit dem Kopf des Patienten beginnt in der Regel und geht nach unten, wobei die genaue Aufteilung und Anordnung nicht immer gleich sein.
Wenn es keine sinnvolle Informationen für einen bestimmten Körper-System oder sogar den gesamten Bestand, kann der Diktator sagen # 147-beitragsfreie # 148- oder etwas ähnliches oder sogar diesen Abschnitt ganz überspringen. Die Verwendung von bekannten Abkürzungen in subtopic Schriften ist zulässig und üblich.
Hier ist ein ROS von subtopic organisiert:
Überprüfung der Systeme
VERFASSUNGS: Keine Geschichte von Fieber, Schüttelfrost oder Schüttelfrost.
ENT: Keine verschwommenes Sehen oder Doppeltsehen. Keine Kopfschmerzen.
CV: Wie oben.
Atemwege: Keine Atemnot, PND oder Orthopnoe.
GI: keine Bauchschmerzen, Hämatemesis oder Melaena.
NEURO: Negativ.
Hier ist ein ROS in Absatzform:
Überprüfung der Systeme: Der Patient beklagt sich nicht jeder Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hören Änderungen, konstitutionelle Symptome, Atemnot, Schmerzen in der Brust, Darm oder Blasenstörungen, Gelenk- oder Muskelschmerzen oder Depression oder Angstsymptome.
Überprüfung der Systeme: Ansonsten negativ, sofern im HPI.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung (PE) ist eine objektive Beurteilung des Zustandes des Patienten. Der Prüfer stellt fest, stochert, und stupst den Patienten und hält die Ergebnisse hier. In einigen Berichtstypen, eine kurze, können fokussierte Prüfung durchgeführt werden, aber eine Prüfung im Rahmen eines HP getan beurteilt der Regel den Patienten von Kopf bis Fuß, zu einer Zeit, ein Körper-System.
Obwohl ein PE kann als Erzählung Absatz diktiert werden, in einem HP ist es häufiger für jeden Körperbereich einzeln aufgeführt werden.
Diagnostische Studien
Diagnostische Studien umfasst Labortestergebnisse und Erkenntnisse aus bildgebenden Untersuchungen wie Röntgenstrahlen, CAT-Scans und MRIs. EKGs und EEGs werden in diesem Abschnitt auch berichtet. Statt diese zusammen unter diagnostischen Studien Verklumpen, Diktatoren können sie in verschiedene Positionen zu brechen, wie Labordaten und Imaging.
Umgekehrt kann ein Diktator kann die Überschrift Labordaten anstelle von diagnostischen Studien diktieren und dann Erkenntnisse aus MRTs, EKGs sind, und anderen diagnostischen Verfahren, die technisch nicht Laborergebnisse sind. In diesem Fall kann die MT die Überschriften für Klarheit zu ändern, in der Regel durch eine zusätzliche Überschrift unmittelbar unter dem Labordaten Abschnitt eingefügt werden.
Labordaten
Weiß Zahl 9, Hämoglobin 14,8, Thrombozytenzahl 322. Natrium 131, Kalium 4.3, Chlorid 101 BUN 14, Kreatinin 1.3.
Imaging-Studien
Leiter CT ist derzeit anhängig. Röntgen-Thorax unauffällig.
Beurteilung und Plan
Alternative Titel für diesen Abschnitt sind Impression, Diagnose und Fazit. Da ein HP zum Zeitpunkt eines neuen Patienten Begegnung durchgeführt wird, gibt es oft nicht genügend Daten für eine sichere Diagnose zu erreichen yet- den Zustand des Patienten noch geprüft wird und die Testergebnisse noch anhängig sein.
Daher werden in diesem Bereich oft vorläufige Diagnosen oder itemizes Symptome und Bedingungen, die eindeutig vorhanden und müssen weiter eher als abschließende Diagnose untersucht werden. Manchmal ist die Beurteilung und Plan wird als getrennte Abschnitte, die jeweils mit einer eigenen Überschrift diktiert werden.
Es ist ziemlich selten, dass ein Patient eine einzige Bedingung zu haben, so dass Objekte in diesem Abschnitt normalerweise vertikal als nummerierte Liste aufgeführt sind. Wenn es nur ein Element ist, kann die Nummer nicht, auch wenn der Diktator tut. Legen Sie einen Punkt am Ende jedes Artikels aufgeführt ist, auch wenn es nur ein Wort oder eine Teil Phrase.
Alle Abkürzungen oder Akronyme unter dieser Überschrift diktierte sollte, auch vorher erweitert werden, wenn im Bericht definiert sind, es sei denn,
Die Abkürzung hat mehr als eine mögliche Expansion und du bist nicht kristallklar, auf dem man sie sich bezieht.
Es bezieht sich auf ein Krankheitsbild, das besser bekannt ist und durch die Abkürzung als die erweiterten Namen, wie AIDS oder HIV anerkannt.
Er bezieht sich auf eine nicht-Krankheit Einrichtung wie einem Labortest (zum Beispiel BUN), Maßeinheit (zB cm) oder medizinisches Gerät (zum Beispiel BiPAP Maske).
Eine Beurteilung und Plan als eine Einheit diktiert sieht wie folgt aus:
BEWERTUNG UND PLAN
1. Schmerzen in der Brust. Herzenzyme sind negativ x2. Wir werden Aspirin und Statin fortsetzen. Wir werden Adenosin Myoview Stresstest heute erhalten. Wenn negativ, okay zu Hause zu entladen.
2. Hypertension. Der Blutdruck ist stabil. Weiter Diuretikum.
3. Geschichte der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Weiter Omeprazol.
Wenn sie getrennt diktiert, wird das Format ähnlich der folgenden sein:
BEWERTUNG
1. Urinary Dysurie.
2. Linke Flankenschmerzen
PLANEN
Rocephin 1g IM gegeben wurde. Sie ist ihr Hausarzt morgen früh anrufen, falls eine zweite Dosis erforderlich ist. Wenn nicht, wird sie ein Rezept für Omnicef 300 mg Kapsel 1 p.o. füllen bieten. für 10 Tage.