Medizinische Transkription: psychiatrische Begutachtung

Wenn Sie die Arbeit als medizinische Schreibkraft beginnen, sollten Sie verstehen, was eine psychiatrische Begutachtung ist und wie man zu transkribieren. Eine vollständige psychiatrische Untersuchung durchgeführt wird, wenn jemand in ein Krankenhaus oder ambulante Programm für psychische Gesundheit und wieder über die Entlastung zugelassen wird.

Sie sind auch von Psychiatern und Psychologen häufig bereit, wenn sie auf einen neuen Patienten. Der Prüfer fragt viele persönliche Fragen und webt die Antworten in einen umfassenden Bericht, der auf gezogen wird einen Behandlungsplan zu entwickeln und auf zukünftige Besuche bezeichnet.

Eine psychiatrische Beurteilung ist wahrscheinlich in Ihrem Job-Warteschlange in Form eines Konsultationsbericht oder Entlassungsbericht zu landen. Ein Bericht, der Eingabe von Familienmitgliedern und anderen in das soziale Umfeld des Patienten enthält (oft als Informanten bezeichnet) für die Seiten weitergehen kann. Wenn die einzige Informationsquelle ein unkooperativ oder unfähig Patienten ist, werden Sie viel weniger zu transkribieren. Themen sind unter anderem häufig

• Grund für die aktuelle Aufnahme / Überweisung

• Zurück psychiatrische Vorgeschichte

• Drogenmissbrauch betrifft

• Familie und persönliche Sozialgeschichte

• Medical-Status, einschließlich aller körperlichen Beschwerden und aktuellen Medikamente

• Aktuelle mentalen Status, wie vom Prüfer bewertet

• Psychiatrische Diagnosen oder mögliche Diagnosen

Ein großer Teil der Informationen in einer psychiatrischen Beurteilung wird durch Befragung des Patienten oder durch die Bemerkungen des Prüfers erhalten. Als praktische, Familienmitglieder und bedeutende andere können auch befragt werden.

Presenting Problem

Das erste, was ein psych Bericht tut, ist die Frage zu beantworten: Warum der Patient heute hier ist? Es ist nicht ungewöhnlich für den Praktiker und dem Patienten verschiedene Antworten zu geben! Wenn die Antwort Worten erklärte wörtlich aus dem Patienten oder einem anderen Informanten enthält, sollten sie in Anführungszeichen gesetzt werden.

In einem Konsultationsbericht ist die Überschrift der Regel Grund für die Verweisung. In einem Krankenhaus oder einer Klinik kann es Geschichte der jetzigen Krankheit oder Grund für die Konsultation sein. Hauptbeschwerde ist auch eine Option.

Grund für die Konsultation

Dr. X, die primäre Leistungserbringer des Patienten, verwies sie mir für die Bewertung und Behandlung von Angstzuständen.

DARSTELLEN PROBLEM

# 147-ich bin so gestresst, dass ich fürchten am Morgen aufzustehen. # 148-

Die Präsentation Problem in einem Krankenhaus Bericht ist wahrscheinlich mehr dramatisch zu sein:

GESCHICHTE DER VORLIEGENDEN KRANKHEIT

Der Patient ist ein 42-jährige Frau, die rund um die Mall Parkplatz wandernde gefunden und schien berauscht. Nach Angaben der Polizei, sie hielt Käufer fragen, um ihr zu helfen # 147 erhalten die Hühner aus meinen Taschen. # 148- Sie wurde in das ER durch EMS gebracht.

HAUPTBESCHWERDE

# 147 Warum bin ich hier? # 148-

Die Präsentation Problem oder Fall Einführung, ist oft viel länger als diese Beispiele.

Historische psychiatrische Vorgeschichte

In diesem Abschnitt werden alle früheren Behandlung der psychischen Gesundheit oder Diagnosen der Patient erhalten hat. Dies wiederum kann sehr lang sein:

PAST PSYCHIATRISCHE GESCHICHTE

Der Patient wurde zum ersten Mal in 14 Jahren im Krankenhaus. Dies ist seine fünfte Krankenhausaufenthalt. Der erste ereignete sich, als. . . .

Oder extrem kurz:

PAST PYCHIATRIC GESCHICHTE: Denied.

Drogenmissbrauch

Dieser Abschnitt leitet Details der Substanzkonsum des Patienten oder Missbrauch, als selbst berichtet und pro Vergangenheit medizinische Aufzeichnungen. Der Titel kann variieren, aber die Bedeutung ist klar:

Alkohol und Drogen

Der Patient gibt zu, Marihuana-Konsum in der Vergangenheit, aber derzeit nicht bestreitet Alkohol oder Tabak. Keine Geschichte der Behandlung von Alkohol- oder Drogenproblemen.

DROGENMISSBRAUCH: Verweigert.

Frühere Krankengeschichte

Signifikante oder laufende medizinische Bedingungen oder Operationen sind hier aufgelistet. Es gibt keine Notwendigkeit, sie zu zählen, wenn der Diktator tut.

FRÜHERE KRANKENGESCHICHTE

Medizinische Geschichte ist bemerkenswert für Faktor-V-Leiden-Mangel, Restless-Legs-Syndrom und Migräne-Kopfschmerzen.

Familiengeschichte

Fragen der psychischen Gesundheit der unmittelbaren Verwandten, wie Eltern, Geschwister und Kinder, werden hier beschrieben. Dies neigt dazu, die psychische Gesundheit Geschichte zu bleiben: Dinge wie Selbstmord, Schizophrenie, Alkoholismus oder Alzheimer. Wenn potenziell relevante Familie medizinische Probleme existieren, sie sind oft in einer gesonderten Rubrik platziert.

FAMILIENGESCHICHTE PSYCHIATRISCHE

Ihre Mutter hat Depressionen. Ihr Sohn hat ADHS. Keine bekannte Familiengeschichte von Suizidversuchen oder Ergänzungen. Keine Geschichte von Drogen- oder Alkoholprobleme in der Familie.

Familienanamnese

Ihre Mutter hat Migräne. Es gibt Diabetes auf beiden Seiten der Familie.

Sozialgeschichte

So ziemlich alles ist fair Spiel in diesem Abschnitt. Es beginnt in der Regel mit dem demografischen Informationen über den Patienten Umstände der Geburt und dann schreitet chronologisch auf die aktuelle Lebenssituation des Patienten.

Beziehungen, Kinder, Tod, Umzug, und traumatische Ereignisse beschrieben. Die Patienten Niveau der Bildungs- und Arbeits Geschichte oft erwähnt. Wenn der Patient rechtliche Fragen, wie zum Beispiel ein Kind Gewahrsam Streitigkeiten oder Strafanzeigen oder Verurteilungen hat, können sie auch hier aufgeführt werden.

SOZIALGESCHICHTE

Der Patient ist Single, nie verheiratet. Er verfügt über einen 4-jährigen Tochter in Texas lebt, die er zugibt, ihn traurig macht. Er ist ein High-School-Absolvent. Er arbeitet bei einem Autohaus als Service-Manager. Er sagt, seine Arbeit ist sehr anstrengend, und er ist ständig Sorgen um sie zu verlieren. Er wird von seiner Herkunftsfamilie entfremdet und hat wenig soziale Unterstützung. Keine aktuellen ungelöste rechtliche Probleme.

Derzeitige Medikamente

Wenn der Patient regelmäßig Medikamente nimmt, werden sie hier aufgelistet. Dieser Abschnitt kann als nummerierte Liste oder aneinander gereiht in einem Absatz diktiert werden. Wenn der Diktator Zahlen sie, die Liste der Medikamente vertikal mit einem Punkt am Ende jeder Zeile.

DERZEITIGE MEDIKAMENTE

1. Lexapro 10 mg pro Tag.

2. Valtrex 500 mg pro Tag.

Mental-Status

Die Mental-Status (MSE) beurteilt die aktuellen psychischen Zustand des Patienten. Es beschreibt den Patienten Aussehen, Haltung, Verhalten, Stimmung, Denkprozess und andere Aspekte ihrer aktuellen Zustand.

Dictators neigen dazu, Lieblingsphrasen zu halten, sie zu guten Kandidaten für den Eintritt in Ihr Textexpander zu machen.

Mental-Status-EXAM

Erwachsene weibliche erscheint Alter angegeben, kooperativ, stellte einige Narben auf ihrem rechten Unterarm zu haben, zerzaust, in keiner akuten Stress oder Angst. Die Sprache ist angemessen, in der Lage angemessen in ein Gespräch zu verwickeln, bestreitet jede akustischer oder visueller Halluzinationen, leugnet jede selbstmörderisch oder Mordgedanken, Gedanken, Pläne oder Gesten. Stimmung: Sie berichtet als depressiv. Affect: verengte. Insight und Urteil sind arm.

Diagnosen

Psychiatrischen Diagnosen sind mit einem Format ausgedrückt, die von allen anderen medizinischen Diagnosen Listen unterscheidet. Sie werden in eine eine multiaxiale System namens fünfteilige Struktur organisiert. Jede Achse umfasst einen anderen Aspekt der den Zustand des Patienten und können mehrere Elemente enthalten. Die Achsennummer wird mit römischen Ziffern ausgedrückt. Der Diktator wird die Achse Nummer angeben und die damit verbundenen Diagnosen, in einer Struktur wie folgt resultierende:

DIAGNOSE

Achse I

1. schizoaffektiven Störung, bipolare Art.

2. Regel aus Depression.

Achse II

Latente.

Achse III

Obere Atemwegsinfektion.

Achse IV

Finanzieller Druck.

Achse V

GAF ist 50.

Die Achse Nummer und Bezeichnung kann auf der gleichen Linie oder in separaten Zeilen geschrieben werden, pro Anlage bevorzugt. Wenn auf der gleichen Linie, sollte der Text in einem Format, das von einer Lasche aus dem Untertitel getrennt werden, das ähnlich wie:

VORLÄUFIGE DIAGNOSE

Achse I: Stimmungsstörung, generalisierter Angststörung NOS.

Achse II: Latente.

Achse III: Hypothyreose. Geschichte der niedrigen Vitamin D.

Achse IV: Gute soziale Unterstützung.

Achse V: Aktuelle GAF 25.

Psychiatrische Diagnosen verwenden sehr spezifischen Formulierung, die von der kommt Diagnostisches und Statistisches Handbuch der Geistigen Störungen (DSM) der American Psychiatric Association veröffentlicht. Extra Buchstaben können auf dem Ende geheftet werden, wie etwa R für überarbeitete Auflage oder TR für Textüberarbeitungs, wie in den folgenden Beispielen:

DSM-III-R

DSM-IV

DSM-IV-TR

Behandlungsplan

Der letzte Abschnitt enthält die nächsten Schritte für den Patienten aus, wie zum Beispiel Krankenhausaufnahme, Medikamente Änderungen oder Follow-up-Termine.

BEHANDLUNGSPLAN: Sie wird an die stationäre psychiatrische Einheit unter der Obhut von Dr. Jones und auf Selbstmord Vorkehrungen zugelassen werden. Ihre aktuellen Medikamente wird nun fortgesetzt werden.