Medizinische Transkription: Abschnitte eines operativen Bericht
Der Operative Bericht ist Teil der Big Four: Die Familie von Berichten, die den Kern der medizinische Transkription Arbeit umfassen. Hier Schritt durch jeden Abschnitt des Berichts im Detail, einschließlich Abschnittsüberschriften, Formatierung und Organisation.
Menu
Ärzte und Assistenten
Der erste Abschnitt eines operativen Bericht stellt fest, das Datum der Operation und buchstabiert wer Kredit (oder Schuld) für die Ergebnisse. Viele moderne Transkription Plattformen füllen automatisch im Namen des Chirurgen. Chirurgische Assistenten und gelegentlich der Anästhesist kann auch hier genannt werden, und Sie werden wahrscheinlich diejenigen manuell hinzufügen müssen.
Der aktuelle Standard ist Perioden zwischen den Buchstaben in Berufsbezeichnungen wegzulassen wie MD und PA, aber einige Einrichtungen noch bevorzugen sie aufgenommen werden. Die meisten Linien in medizinischen Berichten in einem Punkt enden, aber Namen sind eine Ausnahme. Das Ergebnis sollte wie folgt aussehen:
CHIRURG
Ivana Kutzov, MD
FIRST ASSISTANT
Pansy Ford, PA-C
ANÄSTHESIST
Gibbon Gass, MD
Prä- und postoperativen Diagnosen
Die prä- und postoperativen Diagnosen sofort die Namen der chirurgischen Teammitglieder folgen. Wenn es eine einzige Diagnose ist, kann die Nummer nicht. Liste mehrere Diagnosen vertikal als nummerierte Liste. Beenden Sie jede Zeile mit einem Punkt. Denken Sie daran, keine Abkürzungen oder Akronyme, die in der Diagnose Abschnitt in ihrer vollen Form zu erweitern mit den allgemeinen Formatierungsrichtlinien in Kapitel 6 beschrieben einzuhalten.
präoperative Diagnostik
Menorrhagie.
Weiterbehandlung DIAGNOSE
1. Menorrhagie.
2. Myome.
3. Adhäsionen.
Wenn die prä- und postoperativen Diagnosen identisch sind, kann der Diktator sie einen Topf werfen, wie # 147-prä- und postoperativen Diagnosen. # 148- Sie sollten sie immer noch als getrennte Abschnitte transkribieren. Die schnellste Methode ist die präoperative Diagnose Liste zu kopieren und es unmittelbar nach der ersten Liste einzufügen. Ändern Sie die zweite Position zu postoperativen Diagnosen und du bist fertig.
In dem vorstehenden Absatz zu beachten, dass Vor- hat einen Bindestrich nach. Wenn mehrere Suffixe (in diesem Fall Vor- und Post-) Mit der gleichen Wurzel in einer Reihe erscheinen (oft mit dem Wort und zwischen ihnen), ist die korrekte Zeichensetzung einen Bindestrich für alle, aber die letzte Suffix anhängen. Sie werden viel diese Begegnung mit Vor- und Post-.
Verfahren durchgeführt
In diesem Abschnitt wird ähnlich dem Titel Verfahren durchgeführt, Operation, operative Vorgehensweise, oder etwas werden. Wenn es einen einzigen Vorgang ist, kann die Nummer nicht. Andernfalls die Verfahren als eine vertikale nummerierte Liste transkribieren. Beenden Sie jede Zeile mit einem Punkt. Dies ist ein weiterer Bericht wo Abkürzungen und Akronyme immer erweitert werden sollte. Eine Prozedur Liste sollte wie folgt aussehen:
OPERATIVE VERFAHREN
1. Mit der rechten Schulterarthroskopie mit subacromial Dekompression.
2. Die arthroskopische acromioclavicular (AC) gemeinsame Resektion.
Wenn der Diktator nutzt eine einzigartige Form einer Überschrift, wie Diagnose oder Betrieb sondern listet mehrere Elemente darunter, transkribieren die Überschrift im Plural-Format, wie zum Beispiel Diagnosen oder Operationen.
Anästhesie
In diesem Abschnitt, in der Regel recht kurz, gibt die Methode der Anästhesie während des Verfahrens verwendet. Anästhetika oft in Kombination verwendet werden (zum Beispiel lokale mit IV Sedierung). Gelegentlich wird der Anästhesist auch hier genannt werden. Dieser Abschnitt erscheint ähnlich der folgenden:
ANÄSTHESIE
Allgemeine endotrachealen von Dr. Gassor verabreicht.
ANESTHESIA: MAC.
In der Tabelle sind die Arten der Anästhesie am häufigsten diktiert werden hören. Nachdem eine Vorstellung davon, welche Arten der Anästhesie verwendet werden, für das, was Sie schwer zu verstehen Diktat entschlüsseln helfen kann.
| Art der Anästhesie | Häufig in Praxen für. . . |
|---|---|
| Allgemein, allgemeine endotrachealen | Jede Operation, wo der Chirurg will den Patienten totallyunconscious und ahnungslos |
| lokal | Lokale Betäubung für kleinere Eingriffe |
| Epiduralanästhesie | Chirurgische Eingriffe und Schmerzlinderung von der Brust nach unten, einschließlich der Geburt und C-Profile |
| spinal | Chirurgische Eingriffe unterhalb des Nabels |
| Interskalenusblock | Schulter, Oberarm, Unterarm |
| MAC, IV Sedierung | Koloskopie, die obere Endoskopie und andere uncomfortableprocedures, die nicht Vollnarkose erfordern |
| Bier-Block | Arm unterhalb des Ellenbogens, Bein unterhalb des Knies |
Indikationen für die Verfahren
In diesem Abschnitt, manchmal einfach Indikationen betitelt, gibt einen kurzen Überblick darüber, warum der Patient die Operation unterzogen wird. Einige Diktatoren sind es und andere nicht. Es sollte in Absatzformat transkribiert werden, wie folgt aus:
Der Patient ist ein 37-jährige Frau, die ihr rechtes Knie verletzt, während Hockey vor etwa 4 Monate zu spielen. Sie fuhr fort, Schmerzen trotz Bewegung haben und entzündungshemmende Mittel, wodurch die Notwendigkeit für die Arthroskopie anzeigt.
Ergebnisse
In diesem Abschnitt werden die Bemerkungen des Chirurgen in Bezug auf die anatomischen Strukturen sichtbar während der Operation. Chirurgische Erkenntnisse können in die Beschreibung der Verfahrensabschnitt aufgenommen werden, die als nächstes kommt, aber sie sind oft als separater Abschnitt stattdessen oder zusätzlich, wie dies diktiert:
ERGEBNISSE
Umfangreiche Anhaftungen von omentum und etwas Kolon an der Bauchwand im rechten Unterbauch von seinem vorangegangenen offenen Cholezystektomie. Der Tumor selbst war etwa 4 cm im Durchmesser. Es war im Colon ascendens gerade proximal der Flexur. Es gab einige entzündliche Veränderungen um ihn herum. Es gab keine grobe adenopathy. Es gab keine grobe Hinweise auf Metastasen.
BEFUND: Ein Typ-II-SLAP Läsion mit Instabilität des Bizeps.