Was sind vertragliche Ausschlüsse für eine medizinische Coder

Für eine medizinische Coder kann Exklusivität ein Verweis auf Verfahren sein, oder es kann zu Vertragsbedingungen beziehen. Payer Verträge auf die Art des Plans betreffen können - Health Maintenance Organization (HMO) oder Preferred Provider Organization (PPO), zum Beispiel - gesponsert von dieser Gesellschaft. Jeder Plan hat verschiedene Zahlungsverpflichtungen, die erfüllt sein müssen, damit eine Forderung bezahlt werden.

HMOs zum Beispiel benötigen die Patienten eine Hausarzt (PCP), die für die Ausgaben der Versicherungsgesellschaft Geld als Gatekeeper fungiert zu nennen. Der Patient ist erforderlich, erste Behandlung von der PCP zu suchen. Wenn dieser Arzt der Ansicht, dass die Krankheit oder Verletzung, die Dienste eines Spezialisten erfordert, dann kann er den Patienten an einen Spezialisten im Netzwerk beziehen.

Ausschließlichkeit kann auch mit dem Netzwerk beziehen. Einige Pläne nicht erlauben, Patienten out-of-Netzwerk oder Nicht-Vertragsanbieter zu sehen. Deren Abdeckung ist exklusiv für Anbieter im Netz.

PPO zum Beispiel erlauben normalerweise der Patient jeden Anbieter zu besuchen, die mit der Versicherungsgesellschaft zusammengezogen wird. Wenn der Patient eine nicht vergebene Anbieter besucht, wird der Anspruch betrachtet out-of-Netzwerk, und der Plan kann für die Dienste bezahlen, aber auf einem viel höheren Kosten für den Patienten.

Verträge zwischen Kostenträgern und Anbietern können Gebührensätze oder Zahlungsvereinbarungen enthalten, die verschiedene Pläne innerhalb ihrer Organisation ausschließen. Diese Vereinbarungen sind ausschließlich die Bedingungen des Vertrages. Sie gelten nur für einen bestimmten Zahler unter definierten Bedingungen und Ansprüche müssen innerhalb der im Vertrag festgelegten Bedingungen eingereicht werden (s).